Белковая диета и программы снижения веса: подбор курса: на сайте нашей компании

Подбор курса и заказ продукции FitWell-ProteiFine

Для размещения заказа на продукцию FitWell-ProteiFine, заполните, пожалуйста, анкету. От вашей искренности зависит правильность подбора курса и рекомендаций по его проведению в Вашем случае.

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол:	женский мужской
Рост (см):
Вес (кг):
Возраст (лет):

1. Укажите, имеются ли у Вас перечисленные заболевания:
	Аллергия на молоко, яйца, поливитамины
	Печеночная недостаточность
	Хронический гепатит B или C
	Хронический гломерулонефрит
	Инфаркт, инсульт (6 месяцев после острого периода)
	Инсулинозависимый сахарный диабет
	Онкологические заболевания
	Боли в сердце частые, интенсивные
	Булемия (обжорство, заканчивающееся вызыванием рвоты)
	Стойкое пристрастие к спиртному
Заболевания щитовидной железы:
	снижение гормонопродуцирующей функции щитовидной железы
	изыточная выработка гормонов щитовидной железой
Подагра:
	период ремиссии
	период обострения
	Желчнокаменная болезнь
	Камни, песок в почках, мочевом пузыре
	Частые судороги нижних конечностей

2. Отметьте, к какой категории Вы относитесь:
Возраст до 18 лет
Возраст от 18 до 55 лет
Возраст от 55 до 65 лет
Возраст старше 65 лет
Особо отметьте, если следующее определение для Вас:
	Я жду ребенка
	Я кормлю ребенка грудью

3. На Ваш взгляд, большая прибавка в весе произошла по причине:

Смена работы на менее подвижную

Выход на пенсию

Улучшение материальных условий

Прекращение интенсивных занятий спортом

Отказ от курения

Тяжелейший длительный стресс (на работе, дома)

Какое либо тяжелое заболевание

Лечение гормональными препаратами

Смена климатических условий

Рождение ребенка

Неконтролируемое желание много есть, которое сохраняется и сейчас

Пристрастие к сладкому, мучному

Вес увеличивался постепенно в течение жизни

Правдивость данной мной информации подтверждаю.